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达菲,用,还是不用?(关于H1N1用药的思考)

   目前证明能有效对抗病毒的化合物只有三种,一是金刚烷胺的衍生物(derivatives of the compound adamantine,),然而许多病毒已经对其具有了耐药性。二是扎那米韦(Zanamivir),不过这种药物是粉末状,而且必须在医师指导下服用。三是奥司他韦(Oseltamivir)——或许它的商品名“达菲”(Tamiflu)更加大名鼎鼎,它是瑞士罗氏制药公司研制开发的一种抗流感药物,易于口服,疗效较佳,之前主要用于对抗季节性流感。在这次来势汹汹的H1N1流感疫情里,全世界都在抢购并囤积着达菲,然而,达菲药物的滥用可能对未来的疫情有着严重的负面作用。

   对群体而言,少用达菲好过滥用达菲

   如今我们大多知道,杀灭细菌的抗生素不能滥用,否则很可能导致拥有抗药性的细菌产生。细菌产生抗药性的机制主要有两种,一种机制是细菌拥有了一段特殊基因,这些基因可以编码生成分解抗生素的酶,就是所谓耐药性基因。另一种则是细菌表面的抗生素作用靶点产生了变异,而抗生素无法与变异后的表面分子结合,因此也就失去了作用。同样的道理,当使用抗病毒药物的时候,病毒也常常会改变自己表面的分子来求生。变异后的病毒也就自此对抗病毒药物产生了耐药性。因达菲而生成的耐药性病毒早有先例,2005年,威斯康辛大学的研究者就从一个越南少女体内分离出了耐达菲的禽流感病毒株。2008年,瑞典研究机构专门投入了五百九十万瑞典克朗,用于研究流感病毒对达菲的耐药性变化。

   而本次引发H1N1流感疫情的病毒属A型流感病毒,遗传物质是RNA,它比起一般以DNA为遗传物质的细菌与DNA病毒来,在复制的时候少了一个自我校对的机制,因而更容易产生变异。这也意味着,当抗病毒药物被小剂量而广泛地使用时,在药物产生的选择压力下,耐药性的病毒株将会很快出现。据美国疾病控制中心(CDC)的Nila J. Dharan博士统计,早在2007-2008的流感季里,在1155例送检的A型流感病毒中,142例具有对达菲的耐药性,约占12%。 而2008-2009流感季的统计则显示耐药性病毒株所占的比例显著上升。2009年2月19日,研究者更是在送检的268个病毒株中验出264个耐药株,耐药比例高达98.5%!

   目前各国防堵H1N1流感疫情的手段极大地依赖于达菲等抗病毒药物的使用,由于针对性的疫苗研制与生产需要较长时间——上个世纪七十年代的美国就有过不完善的猪流感疫苗给注射者带来严重后遗症的先例—— 因此,达菲药物就成了对抗病毒的第一道防线,只有这道防线撑住了,才能抢下研制疫苗的宝贵时间。

   对个人而言,早用达菲好过晚用达菲

   这要从病毒攻击人体的作用机制说起。当病毒侵入人体后,它会按顺序做如下事情:首先,病毒需要识别并吸附在宿主细胞表面,接着,病毒通过内吞或者膜融合的方式进入宿主细胞内部,然后病毒自己的遗传物质和酶释放出来,开始控制宿主细胞内部的遗传物质复制以及蛋白的合成,此刻宿主细胞内部就会合成数以千计的新病毒。最后,新复制出的病毒从宿主细胞中脱离,开始入侵新的细胞。

   以上每一个步骤的阻断都能对抗病毒,而达菲药物针对的是最后一个步骤,即新合成的病毒离开宿主细胞的步骤。

   也就是说,倘若流感患者在感染早期就服用达菲,那么病毒将被局限在少数已经感染的细胞内,不至于扩散到不可收拾的地步。但是倘若已经到了感染晚期,许多细胞已经被病毒侵入,那么达菲对这些细胞是束手无策的,它无法令已经被感染的细胞恢复正常。正是因此,罗氏制药才一直强调达菲必须在症状出现四十八小时内服用方能生效。

   当个人利益遇上群体利益……

   对个人而言,没有及时服用达菲的后果是非常严重的。比起承受这样的风险,对个人而言较优的选择显然是付出一点点代价来囤积达菲并在有症状时及时服用。 尽管各国政府可能更希望民众不要自行滥用达菲,但是看起来目前这样的宣传收效甚微。仅以日本为例,据统计2008年在日本就有40%的流感患者服用达菲。这也令日本可能成为全世界达菲耐药性最高的地方。一旦H1N1疫情在日本扩散开来,我们的这位近邻便可能面临极其严峻的形势。

   也许目前能给大众的最好建议是:平时多洗手,远离有流感症状的人。一旦有流感症状出现,那么带上口罩,立刻前往就医。假如自行服用达菲,一定要严格按照说明书指示服满整个疗程,绝不要中途停药。真正能对抗H1N1的疫苗还在研制中,即使注射了有效了疫苗,从注射日起的两周后你才真正拥有了免疫能力。在此之前,让我们在这场战役里咬牙坚持住!